Чрезвычайное происшествие — Первичный отчёт

Соберите информацию о происшествии, аварии или травме. Проводите расследования происществий с помощью этого чек-листа о чрезвычайных происшествиях.

Use this template

Copy link

Print as PDF

Место составления отчёта

Дата и время составления отчёта

Date

Составитель

Место происшествия

Представители персонала

Происшествие

Дата и время происшествия

Дата и время обнаружения

Кому сообщено о происшествии

Точное место происшествия

Ответственный

Телефонный номер ответственного

Есть свидетели?

Свидетели

Участник происшествия

Имя

Телефонный номер

Пол

Возраст

Должность

Рабочий стаж

Вид занятости

Класс события

Состояние работника

По итогам медицинского осмотра назначены лекарства

Список назначенных лекарств

Травма

Описание травмы

Оказанная первая помощь

Материальный ущерб:

Фотографии повреждений

Media

Оцениваемая сумма ущерба

Затронутое обрудование

Подробное описание происшествия и места происшествия

Фотографии места происшествия

Media

Причины происшествия

Фотографии причины происшествия

Media

Дополнительные факторы происшествия

Фотографии

Media

Предпринятые действия

Возможный ущерб

Что могло произойти?

Вероятность повторения

Home

Checklist & Form Templates

Emergency services