Чрезвычайное происшествие — Первичный отчёт

Соберите информацию о происшествии, аварии или травме. Проводите расследования происществий с помощью этого чек-листа о чрезвычайных происшествиях.

Использовать этот шаблон

Скопировать ссылку

Печать в PDF

Место составления отчёта

Дата и время составления отчёта

Дата

Составитель

Место происшествия

Представители персонала

Происшествие

Дата и время происшествия

Дата и время обнаружения

Кому сообщено о происшествии

Точное место происшествия

Ответственный

Телефонный номер ответственного

Есть свидетели?

Свидетели

Участник происшествия

Имя

Телефонный номер

Пол

Возраст

Должность

Рабочий стаж

Вид занятости

Класс события

Состояние работника

По итогам медицинского осмотра назначены лекарства

Список назначенных лекарств

Травма

Описание травмы

Оказанная первая помощь

Материальный ущерб:

Фотографии повреждений

Фото

Оцениваемая сумма ущерба

Затронутое обрудование

Подробное описание происшествия и места происшествия

Фотографии места происшествия

Фото

Причины происшествия

Фотографии причины происшествия

Фото

Дополнительные факторы происшествия

Фотографии

Фото

Предпринятые действия

Возможный ущерб

Что могло произойти?

Вероятность повторения

Главная

Библиотека чек-листов

Чрезвычайные ситуации